今年我國將普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%，累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。
人社部近日下發(fā)《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》，提出尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，今年內(nèi)要盡快啟動實施，已開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要進一步完善政策、加強管理，2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，重點用于開展門診統(tǒng)籌。
《意見》明確，門診統(tǒng)籌主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，重點保障群眾負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。困難地區(qū)可以從納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診大病起步逐步拓展門診保障范圍。
人社部強調(diào)，門診統(tǒng)籌堅持基本保障的原則，避免變成福利補償。
實行門診統(tǒng)籌后，累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。對于在非基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的原則上不支付。
對惡性腫瘤門診放化療等特殊治療，以及在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分手術(shù)，今后將采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)。各地可針對這些特殊治療和手術(shù)的特點單獨確定定點醫(yī)療機構(gòu)(不限于基層醫(yī)療機構(gòu))，制定相應(yīng)的管理和支付辦法，減輕患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。
普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，將加強對門診就診率等的考核，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。在定點基層醫(yī)療機構(gòu)保證《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物)的使用，并納入考核體系。對部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。
今后將創(chuàng)新門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理和付費機制，要引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)，合理使用門診和住院資源，降低住院率。各地將探索基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制。確定首診基層醫(yī)療機構(gòu)要綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、參保居民意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉(zhuǎn)診，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，逐步建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制。規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。
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